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東洋医学経絡治療カウンセリング&アドバイス
◆ORIENTAL COUNSELLING & ADVICE FOR FREE
「TTMA東洋医学経絡治療カウンセリング&アドバイス」なら、担当するセラピストさんに体調に合わせた施術法をお伝えします。お客様にこちらのカウンセリングシートをチェックしてもらって送信してください。
「TTMA東洋医学経絡治療カウンセリング&アドバイス」は、人体惑星試論(七星論)に基づく問診です。
『火(心・小腸)』のチェック
をお願いします。
東洋医学健康状態チェック:火(心・小腸)
姓
*
名
*
性別
*
男性
女性
年齢層
*
10代
20歳~29歳
30歳~39歳
40歳~49歳
50歳~59歳
60歳~69歳
70歳以上
メールアドレス
*
電話番号
*
ご住所
*
〒
ご利用店舗
*
TTMAフォレストスパ(鎌倉極楽寺)
BUDDHA BUDDHA BUDDHA(藤沢)
GODHANDS(代官山)
その他
担当セラピスト名
*
Q1:動悸、息切れがある
*
はい
いいえ
Q2:不整脈がある
*
はい
いいえ
Q3:よく夢をみる
*
はい
いいえ
Q4:眠れない、寝つきが悪い
*
はい
いいえ
Q5:寝言、うわ言が多い
*
はい
いいえ
Q6:ろれつが回らない
*
はい
いいえ
Q7:最近ひきこもりがち、出不精
*
はい
いいえ
Q8:ほてって汗をかきやすくなった
*
はい
いいえ
Q9:常に不安感がある
*
はい
いいえ
Q10:口内や舌のただれ、あれがある
*
はい
いいえ
Q11:物忘れが多い
*
はい
いいえ
Q12:ヒステリーを起こしやすい
*
はい
いいえ
Q13:手足が冷たい
*
はい
いいえ
Q14:集中力がない
*
はい
いいえ
Q15:ちょっとした事でハイテンションになりやすい
*
はい
いいえ
Q16:左の肩や肩甲骨の下が凝る
*
はい
いいえ
Q17:貧血気味、または立った瞬間に眩暈をおこす
*
はい
いいえ
Q18:抜け毛が気になる
*
はい
いいえ
Q19:舌の色が深紅
*
はい
いいえ
Q20:苦いものが好き
*
はい
いいえ
Q21:不安になることが多い
*
はい
いいえ
Q22:口内炎ができやすい
*
はい
いいえ
Q23:舌がヒリヒリする、舌に出来物がある
*
はい
いいえ
Q24:独り言を言う
*
はい
いいえ
Q25:鼻筋に縦ジワがある
*
はい
いいえ
Q26:左右の目の大きさが違う
*
はい
いいえ
Q27:出血すると止まりにくい
*
はい
いいえ
Q28:炎天下が苦手、熱射病になったことがある
*
はい
いいえ
Q29:小指や薬指がしびれて力が入らないことがある
*
はい
いいえ
Q30:みぞおちが痛い
*
はい
いいえ
続いてこちらの「土」をチェックして送信してください。
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(肝臓・胆嚢)
(心・小腸)
(脾臓・胃)
(肺・大腸)
(腎臓・膀胱)
(心包・三焦)
(任脈・督脈)